Ik verklaar dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen en begrepen en dat ik met de voorwaarden akkoord ga.
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Adres 1
Adres 2
Plaats
Staat/provincie
Postcode
Land
Email
*
Telefoonnummer
*
Land
(###)
###
####
Leeftijd
*
Welke reden(en) heb je om deel te nemen aan een truffelsessie?
*
Heb je ervaring met psychedelica? (Zoals LSD, psilocybine paddenstoelen/truffels, mescaline, DMT, ayahuasca of iboga)
*
Heb je ervaring met andere bewustzijnstaten die zonder middelen zijn opgewekt? (Zoals hypnose, rebirthing, vasten, zweethut, trance, holotropic breathwork)
*
Heb je ervaring met meditatie, mindfulness of een vorm van ademwerk?
*
Als je op één of meer van bovenstaande vragen "Ja" hebt geantwoord, wil je een korte toelichting geven? Hoe lang geleden en in welke context deed je deze ervaring(en) op? Hoe kijk je er op terug?
Heb je een geloof of levensovertuiging waar je steun in vindt?
Zijn er mensen in je netwerk met wie je over je truffelsessie zou kunnen praten?
*
Contactpersoon 1
*
Voornaam
Achternaam
Land
(###)
###
####
Contactpersoon 2
*
Voornaam
Achternaam
Land
(###)
###
####
Heb je je verdiept in de effecten van truffels en weet je (in theorie) wat je ervan kunt verwachten?
*
Gebruik je medicijnen? Zowel voorgeschreven als zonder recept.
*
Zo ja, welke medicijnen?
Komt er schizofrenie voor in je familie?
*
Heb je ooit een psychose gehad, of psychotische symptomen?
*
Heb je één of meerdere van de volgende aandoeningen (gehad)?
*
Toelichting andere aandoening:
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
*
Heb je recent te maken gehad met grote veranderingen in je leven? Denk aan werk, relatie, woonsituatie, familie, etc.
*
Zijn er heftige gebeurtenissen geweest in je verleden die veel impact op je hebben gehad?
*
Zijn er verliezen in je leven die je misschien nog niet helemaal hebt verwerkt?
*
Zijn er belangrijke mensen in je leven met wie je een moeizame relatie hebt? Of zijn er bepaalde mensen met wie je nog onverwerkte 'issues' hebt?
*
Is er na de sessie iemand thuis om eventueel je verhaal bij kwijt te kunnen?
*
(I.v.m. de snacks en maaltijd op de sessiedag). Heb je voedselallergieën of specifieke dieetwensen?
*
Ruimte voor eventuele vragen, opmerkingen of aanvullingen.
Mogen we je e-mailadres toevoegen aan onze mailinglijst, om je op de hoogte te houden van onze diensten en activiteiten?
*
Wil je nog een telefonische intake met Tjeerd of Maarten
*
